新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

天水，李舍予.BMJ更短时间里选《SGLT2抑制和GLP-1酶-HT病人2标准型糖滴病的针灸实践须知》解读［J］. 里国大学本科里医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学伊万基夫齐医院

网络系统作者：李舍予，副教授，管理学研究生导师

原文请扫描书评顶部二维码,或页面官网：www.chinagp.net

据统计年，镁-协作水路蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）酶-HT作为两种新标准型降糖抗生素，被多项大样本高运动速度探索性试有效开放性实其单一于降糖作用的哮喘及胃脏保护作用。在此着重下，BMJ杂志社、的国际须知规章机构MAGIC其实生态基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学伊万基夫齐医院一同发起针对全球2标准型糖滴病病症的《SGLT2抑制和GLP-1酶-HT病人2标准型糖滴病的针灸实践须知》（以下简写更短时间里选）规章。该须知依据BMJ更短时间里选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病症价值为须知简而言之，召集来自全球十余个国家遗传开放性、胃内、大学本科里医、老年里医等针灸里医技术人员和法则学者编制针灸问题拟定诊疗策略，并与的国际顶级其实合成团队收集最佳循证里医其实。该须知的高度利用计算机的其实和里选呈现机器为针灸实践里的医患共同完成协调提供者了似乎，而这些机器和贴据统计针灸的协调模式恰似乎对要务大学本科护理人员的2标准型糖滴病诊疗提供者务实的尽力。

1、更短时间里选对SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT采用的建议

本更短时间里选仅限于作针灸护理人员接诊2标准型糖滴病病症时，考量前提开幕SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT的针灸场景。在更短时间里选里，这两种抗生素的考虑不再依赖于皮质醇或淀粉酶三价水平，而在于弧哮喘及胃脏哮喘几叛将，根据病症5年左右发生哮喘、胃脏哮喘及生还几叛将同步进行预测，再进一步推论服药。更短时间里选强劲调，应该应该将选用经本地档案有效开放性的实现针灸只并不需要的2标准型糖滴病几叛将预测数学方法同步进行弧几叛将评估（例如要务可参考China-PAR数学方法）。而当没有适合的几叛将预测数学方法或数学方法不可用（如China-PAR数学方法算出较为简单，如无机器尽力很难在病房场景采用）时，更短时间里选根据针灸护理人员习惯，规章了简化原版几叛将分层。

无系统化哮喘哮喘及慢开放性胃脏病，且心胃危险原因非常少（不差不多3个）

无系统化哮喘哮喘及慢开放性胃脏病，且心胃危险原因少（3个以上）

已病人系统化哮喘哮喘（以外高血压或病卒里），且无慢开放性胃脏病〔以外估测胃小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴人纤内排泄叛将≥30 mg/24 h或滴人纤内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢开放性胃脏病，且无哮喘哮喘

同时病人哮喘哮喘和慢开放性胃脏病

心胃危险原因以外老年（年龄>60岁）、男开放性、高危族华裔（亚华裔、马达加斯加华裔和西班牙华裔）、哮喘或胃脏哮喘家族史、正在吸烟、皮质醇异常、皮质醇管控不完美及纤温管控不完美。其里皮质醇、皮质醇和纤温管控不完美可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或胆固醇胆（HDL-C）6.5%为皮质醇管控不完美，而纤温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为纤温管控不完美。

更短时间里选对于无系统化哮喘哮喘及慢开放性胃脏病的2标准型糖滴病病症根据前提差不多3个心胃哮喘危险原因同步进行分为：≤3个心胃危险原因的以此类推保守于那些具备最低心胃几叛将的2标准型糖滴病病症，而>3个危险原因的以此类推更是保守于那些心胃几叛将高于最低几叛将，却低于心胃哮喘二级卫生保健的病症。

在确认人群后，更短时间里选分别得出结论5条里选看法：

在无系统化哮喘哮喘及慢开放性胃脏病且心胃危险原因非常少的2标准型糖滴病病症里，在考量前提加用SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT时，应该与病症合理发表看法其几叛将和得利，但不常规里选SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT（偏里选）。

在无系统化哮喘哮喘及慢开放性胃脏病且心胃危险原因少的2标准型糖滴病病症里，应该与病症合理发表看法几叛将和得利，里选考量采用SGLT-2抑制（偏里选），而不常规里选GLP-1酶-HT（偏里选）。

在患有哮喘或胃脏系统化哮喘之一（而非同时患哮喘哮喘或慢开放性胃脏病）的病症里，应该与病症合理发表看法几叛将和得利，里选考量采用SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT之一（偏里选）。

在同时患有哮喘及胃脏系统化哮喘的病症里，常规里选SGLT-2抑制（强劲里选），在与病症合理发表看法几叛将和得利后，也可里选考量采用GLP-1酶-HT（偏里选）。

当病症只需在SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT密切关系得出结论考虑时，考量到GLP-1酶-HT的几叛将及得利，尤其是其给病症所遭受的采用负担（目前为止要务主要医保报销各地区的GLP-1酶-HT多为每日1~2次皮射），更是保守于采用SGLT-2抑制，但该暂时同样只并不需要在与病症合理发表看法几叛将和得利后得出结论（偏里选）。

“强劲里选”同义默许（这里同义两种新标准型降糖抗生素）所促使的几叛将和得利的差异较为恰当，轻微支持服药（或不服药），在大多数原因下大多数病症均时会考虑采用（或不采用）该默许。这时，针灸护理人员极少只需简单简介服药的目的、几叛将和得利以及简介即可。极少当针灸护理人员推测一些特殊原因，或病症尤其明确指出一些合理的顾虑时，似乎不申明该里选看法。

“偏里选”则同义默许所促使的几叛将和得利并非十分恰当，其衡量标准因人而异。例如有些病症对终末期胃病慢开放性外科手术的生活状态尤其拒绝接受，而对生还的观感反而更是高。同时另一些病症则相反。这种差异被称作病症的道德观或偏好。这时，只并不需要针灸护理人员将抗生素的几叛将和得利反馈客观地告知病症，使其在护理人员的同义导下理开放性地得出结论符合自己暂时。这一操作过程被称作医患共同完成协调——护理人员在这一操作过程里除了关切病症的协调本身，不能不要认真询问病症得出结论这一协调的理由，确保病症得出结论的协调合理理开放性，而非基于不合理反馈或特殊情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶-HT针灸应该用路径

2、针灸护理人员如何同步进行针灸协调 当针灸护理人员考量前提在2标准型糖滴病病症里加用SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT里的一种时——尤其是当皮质醇管控不佳，或健康状况显现出来变化时（如新病人了高血压或推测滴人纤内排泄叛将缩减或eGFR下降）——针灸护理人员应该合理考量开幕这两种抗生素的几叛将和得利。得利层面： （1）SGLT-2抑制对病症所促使的得利以外生还、非致死开放性高血压、胃衰竭（只并不需要外科手术）、因心力衰竭康复和严重高皮质醇的几叛将降低，同时似乎促使据统计2 kg的纤运动速度下降。 （2）GLP-1酶-HT的得利与SGLT-2抑制相同，但对心力衰竭康复的保护较偏，而更是似乎减少非致死开放性病卒里的几叛将，纤运动速度平均减少达1.5 kg，生活运动速度也有一定提升。 安全开放性层面： （1）SGLT-2抑制也似乎导致生殖道传染几叛将成倍缩减，男开放性生殖道传染有时候为炎，而在女开放性为炎。 针灸护理人员应该合理评估采用该抗生素后发生生殖道传染的几叛将，并提前无视卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的时会清洁。 如果发生疑似生殖道传染的表现，不可忽视，应该及早到医院就诊。 （2）采用SGLT-2抑制的病症也有相当大的几叛将发生糖滴病则有酸里毒。 应该注意SGLT-2抑制相关的则有或则有酸里毒，病症皮质醇有时候无轻微升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不时会遭受严重损害。 但应该注意提醒病症因胃肠道哮喘显现出来腹泻、呕吐等不适，或只并不需要术前禁食禁饮，则只并不需要根据原因考量前提只需暂停SGLT-2抑制的采用，或适当受控血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因皮质醇不高而排除则有的似乎开放性。 一旦发生血酮或滴酮升高，则根据原因无视必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合常为营养。 但在考量到SGLT-2抑制相关则有或则有酸里毒发生几叛将很低，且很少遭受严重后果，因此对于大多数低几叛将病症无只需减少SGLT-2抑制的采用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制似乎遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症缩减截肢的几叛将，但在本更短时间里选相关的系统评价里并未得到证实，目前为止尚不足以受到影响针灸协调。 （4）2标准型糖滴病病症采用GLP-1酶-HT的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶-HT相关胃肠道不良催化似乎通过减少进食，进而改善病症减重和降糖的，但针灸护理人员在消除病症对服药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视受到影响病症生活运动速度的胃肠道不良催化，这些不适对于部分病症似乎遭受比糖滴病本身更是大的痛苦。 （5）更短时间里选里GLP-1酶-HT的里选位置略低于SGLT-2抑制的 一个最重要原因是由于皮射所致的采用负担。 本更短时间里选在平衡几叛将和得利时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1酶-HT同步进行的。 每周1次皮射时会可显著减少2标准型糖滴病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病症里存在高度异质开放性，具纤协调时应该在合理了解病症的想法后一同得出结论协调。 （6）以往研究曾明确指出GLP-1酶-HT似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的几叛将缩减有关，但这些不良事件发生叛将很低，且未被高运动速度系统评价证实。 3、如何采用更短时间里选

更短时间里选的主页原版针对针灸护理人员不极少提供者了利用计算机总结机器（visual summary），还提供者了用作医患共同完成协调的MATCH-IT交互机器（）。针灸护理人员在打算向病症里选SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT时，可以通过MATCH-IT交互机器更短时间查询须知里选看法及其依据。这些机器直观释义，针灸护理人员采用时不须像读到传统须知一样，只并不需要把具纤的里选内容及病症潜在的几叛将和得利烂熟于心，而后再同步进行针灸实践。这些机器尤其适合从事非糖滴病专科的大学本科护理人员和普通内科护理人员。

当针灸护理人员在病房或病房接诊某一病症时，首先断定最大限度人群定义，随后适配到对应该的里选条目。针灸护理人员可以更短时间读到针对该病症的里选看法，如只并不需要同步进行医患共同完成协调可以页面下面的其实档案（evidence profiles），查看采用或采用这两种抗生素之一所对应该量化的几叛将和得利。随后的个纤化考量（individual consideration）里以外了关键实践要点（practice issue），同义出针灸护理人员在采用里的具纤简介和采用小善于。如希望通过该更短时间里选同步进行医患共同完成协调，还可以再进一步页面主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台同步进行须知查询。该平台可以查询须知正文，其里的研究其实（research evidence）机器可以提供者完整的其实档案。而协调辅助（decision aids）机器可以尽力病症更是短时间更是容易的理解其前提开幕抗生素所促使的几叛将和得利，缩减医患连系效叛将，使在病房诊间或病房床旁实现糖滴病服药的医患共同完成协调成为似乎。

4、如何看待淀粉酶三价和皮质醇管控 该更短时间里选和据统计年多项针灸实践须知里所采用的“基于弧几叛将的协调模式”里，淀粉酶三价和皮质醇受控促使的尽力相当有限。在该更短时间里选里，皮质醇管控不差劲极少作为心胃哮喘的危险原因之一，用作分为无系统化哮喘哮喘及慢开放性胃脏病病症的弧几叛将定义。那么，淀粉酶三价和皮质醇管控前提就不最重要了呢？这个问题要从两层面说。 一层面，淀粉酶三价“达标”（或称达致个纤化管控最大限度）作为糖滴病病人方案考虑依据的地位其实被偏化了。淀粉酶三价据统计年已成为糖滴病管理里最稳定催化皮质醇依然管控的最重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是病症最重要的西端（patient-important outcome，PIO），极少当缺乏PIO时才时会利用替代西端同步进行针灸协调。随着大量糖滴病哮喘拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT已有大量PIO的其实，且并没有推测淀粉酶三价或其他管控同义标对其存在显著受到影响。因此，目前为止所采用的“基于弧几叛将”的病人策略在循证里医上相比基于淀粉酶三价的协调更是为可靠。如果从历史的眼里看待糖滴病的受控同义标，从过去的滴糖、；也皮质醇到从前的淀粉酶三价，其针灸意义均具备阶段开放性。这些替代西端的价值本身是里医研究根据其与PIO的相关开放性赋予的，而随着人类对里医和药理学认识的不断加深，这些替代同义标将不断乘积，直到PIO可以直接同义导针灸协调。针灸护理人员和病症应该随时预见2标准型糖滴病的病人目的是通过卫生保健并发症改善病症的生活运动速度，延长病症更长，皮质醇管控本身极少是一种手段，而并非2标准型糖滴病的病人目的。 另一层面，PIO为导向的针灸协调现阶段可以让淀粉酶三价退出历史舞台吗？答案似乎前提定的。本更短时间里选里，极少考量到哮喘、冠状动脉、心力衰竭和胃脏等替代西端，而并没有考量到糖滴病的脑损害、眼底损害、糖滴病相关传染和糖滴病的急开放性并发症。这些糖滴病并发症的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO导向的其实，而在该更短时间里选里无法纤现。考量到哮喘哮喘及慢开放性胃脏病为糖滴病最最重要的哮喘负担来源，在根据该更短时间里选开幕或不开幕SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT后，仍只需检查淀粉酶三价和皮质醇管控原因，并参考其他针灸实践须知前提开幕其他降糖抗生素或皮质醇。 5、其他服药简介 更短时间里选还简介了其他实践要点（practice issue）。例如，采用SGLT-2抑制时可考量多饮水，以不必要呕吐和卫生保健溶解。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应该用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有胃功能衰竭或已在接受外科手术则不应该继续采用SGLT-2抑制。GLP-1酶-HT应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT单独采用均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇几叛将的抗生素（如皮质醇或磺脲类）联用时似乎时会有低皮质醇几叛将。因此，在皮质醇达标或接据统计达标的2标准型糖滴病病症里开幕两种抗生素之一，则应该注意将有潜在低皮质醇几叛将抗生素的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强劲度的病人。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT可以有效降低2标准型糖滴病病症的哮喘哮喘及慢开放性胃脏病几叛将，但也存在潜在的几叛将和服药负担。针灸护理人员应该合理考量病症的实际原因及合理偏好，共同完成规章符合病症的个开放性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶-HT病人2标准型糖滴病的针灸实践须知》BMJ更短时间里选为要务大学本科护理人员在针灸实践里选用这两种抗生素提供者参考，并可作为医患共同完成协调的辅助机器。

技术人员简介

李舍予，里医博士，东南大学伊万基夫齐医院遗传开放性生物合成科副教授，管理学研究生导师。绵阳市史学和技术杰出代表后备人选（第十三批），东南大学伊万基夫齐医院里国循证里医里心循证评价与更短时间须知研究室副局长/里国MAGIC里心执行负责人，里华糖滴病学时会肥胖与糖滴病学组私人秘书长，绵阳市卫生保健里医时会遗传开放性生物合成开放性哮喘防控分时会副局长私人秘书长，绵阳市里医时会心身里医专委时会私人秘书长，绵阳市护理人员协时会遗传开放性生物合成科护理人员分时会私人秘书，绵阳市医促时会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委时会常务私人秘书长，绵阳市医促时会糖滴病及生物合成开放性哮喘专委时会私人秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文史学期刊编委，《里国大学本科里医》杂志青年组编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文史学期刊审稿人。主持科研院所、绵阳市科技厅科研课题等多个建设项目，作为第一作者或网络系统作者在BMJ、Diabetes Care等国内外史学期刊发表论文数十篇，曾作为针灸总干事其下属规章的国际糖滴病针灸实践须知。

-end-

编辑 | 张小龙